ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ申込書

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お申し込みの内容 ｲﾝﾀｰﾈｯﾄを申し込む
申込者　名前 （カタカナ）
申込者　フリガナ
契約者　名前
契約者　フリガナ （カタカナ）同じ場合は省略
申込み　ＴＥＬ
上記ＴＥＬ　名義 ご本人様名義 　　　　　　 ご本人様以外の方の名義
平日昼間連絡先
携帯電話など
郵便番号
住所
Ｅ－ｍａｉｌ （半角）無い場合は省略
お申込種別・付加サービス
 フレッツADSL　1.5M（電話と共有タイプ）
フレッツADSL　８M（電話と共有タイプ）
フレッツADSL　12M（電話と共有タイプ）
フレッツADSL　24M（電話と共有タイプ）
光プレミアム
光マンションタイプ
加入ライトプラン1.5ｍ、8ｍ、12ｍ（電話加入権が無い）
備　考


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このフォームでのお申し込みは正式な契約ではありません。
お申し込み後、担当者からお電話させていただきます。
その時点でのキャンセルはご自由ですので、お気軽にお申し込み下さい。
※お客様の個人情報に付きましてはご了解なしにNTTへの取り次ぎ業務以外に
使用する事はございません。ご安心の上お申込み下さい。
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